美國精神醫學會在1973年將同性戀去病化的來龍去脈

正牌的美國精神醫學會的logo

作者：顏正芳（高雄醫學大學醫學系教授）、徐志雲（衛生福利部金門醫院精神科主治醫師）

作者之一的顏正芳在醫學系「精神醫學」課程負責上「精神醫學發展史」已經十幾年了，上課一開始都會先做解釋：為何要上這堂課呢?因為除非先了解精神醫學發展的脈絡，否則難以覺察：過去種種並未隨時間而消失，反而還持續地影響現代人對於精神醫學的看法。舉例來說，十八世紀歐洲某些地區相信：在頭部鑿孔能治療嚴重精神病，當然現今已不再被採信；但「精神疾病導因自風水不佳」這種說法歷經千年，至今在台灣仍普遍流傳。又像是過去對於腦部如何運作不了解的年代，科學家曾經把思覺失調症（舊名精神分裂症）和自閉症的成因歸之於家長對於孩子的不良影響，但現在已知道：這是讓家長揹黑鍋了。

所以，想了解美國精神醫學會（American Psychiatric Association, 以下簡稱APA）為何在1973年將同性戀從「精神疾病診斷與統計手冊」（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）中除名，就需要了解之前的科學和社會發展脈絡，尤其近來由於婚姻平權議題，某些反同人士意圖將精神醫學倒退至1973年之前，聲稱APA對於同性戀的去病化「是政治運作的結果」。以下筆者將簡單介紹APA把同性戀去病化的來龍去脈，協助讀者不致受到反同人士的誤導。詳細的過程請參考王秀雲教授的〈裡應外合:同志與精神醫療史〉（http://www2.tku.edu.tw/~tfst/082FST/forum/082forum1.pdf）和Jack Drescher所著”Out of DSM: Depathologizing Homosexuality”（Behavioral Sciences 2015, 5, 565-575）（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695779/）等文。

若要以一句話來說明同性戀去病化這件事會發生在1973年，簡單來說就是：「時候到了」。

APA將同性戀去病化前的社會、醫學背景

我們先從歷史發展脈絡來看。西方文明經歷中世紀近千年基督教神權至上的壓制，所有不利於宗教控制的科學發現，像是地球繞著太陽運轉這種如今小學生都視為天經地義的事實，在當初都被教會打為異端，以致科學家們如哥白尼、伽利略都深受迫害，甚至像布魯諾就被活活燒死。在這樣的背景下，同性戀自然無法逃脫被教會視為「罪惡」的命運，同性間的性行為足以令人丟掉性命。但到了19世紀，因為科學和法律的發展，很多過去被宗教視為「罪惡」的行為，開始被從醫療的角度來解讀，諸如受到精神狀態不穩定影響所出現異於尋常的行為、思考、言語、感官經驗、甚至是犯罪行為者，以前多被教會判定為邪靈附身而遭到監禁或被活活打死，19世紀後開始被以「精神病理」重新闡釋，從宗教解讀的「罪惡」轉渡至「精神疾病」。

社會對於同性戀的看法也在這轉渡之中。19世紀末，同性戀開始被部分的精神病理學者認為是一種「異常」，最著名的是維也納的精神科醫師、性偏好異常行為的研究先驅Richard von Krafft-Ebing （1845-1902），他在其著作《性精神病理學》（Psychopathia Sexualis, 1886）中認為：性變態、同性戀等行為，可以歸類為體質退化的異常。諸如這類的同性戀「精神病理理論（Theories of Pathology）」，還包括「同性戀是因為母親過度照顧、父親養育不適當或具有敵意、遭受性侵害等等所導致」的假設。像是精神分析學派創始人佛洛伊德（Sigmund Freud, 1856-1939），雖不致認為同性戀是精神病態，但將之歸於是往異性戀發展中的歷程，也就是同性戀的「不成熟理論（Theories of Immaturity）」。不管是精神病理或是不成熟理論，同性戀皆不被視為是正常的多樣化表現之一。

和其他從基督教視為「罪惡」被轉渡至「精神疾病」範疇的行為和現象（像是思覺失調症等精神疾病）有所不同的是：同性戀未能逃脫基督教的壓迫，仍然被視為「罪惡」，其中相當大原因來自主流基督教固守對於性別的傳統信念，認定男、女各自的形象，同時，基督教對於「性」的壓抑觀點，也讓同性戀無法見容於傳統教義。不僅宗教，連法律也不放過同性戀。大家熟知的協助盟軍破解德國密碼的英國科學家圖靈（Alan Mathison Turing, 1912-1954），1952年因同性戀被控以「明顯的猥褻和性顛倒行為」罪、被要求從是要坐牢或或要被施打女性荷爾蒙中擇一，即可知同性戀者在當時受到精神病理化觀點的醫學和司法雙方面的壓迫。而在美國，經歷麥卡錫主義（McCarthyism）對於同性戀的攻擊，同性戀者只能隱身噤聲求生存。

如此一來所造成的負面影響之一就是：即使科學研究者想了解同性戀到底是怎麼一回事，也鮮少同性戀者敢現身接受科學研究。研究者常常只能接觸到被醫學以致整個社會標定為是病態、受到歧視壓迫、因而出現種種身心無法調適而來求助的同性戀者，甚至是從法院、監獄轉介而來的個案，如此研究的結果，無怪乎更強化同性戀的精神病理性。

1973年APA將同性戀去病化：水到渠成的轉變

如果上述將同性戀視為精神病理問題或發展不成熟的觀點一直存在，加上宗教和司法雙重夾擊，那為何APA能在1973年將同性戀去病化?其實這是多重力量、經過多年的努力才達成的，並非一蹴而成。

首先是社會背景的轉變。經歷二次戰後經濟、教育等進步，宗教對於美國社會的箝制力減弱，美國人開始探索「人」的本質，挑戰過去被視為不可質疑的社會規範，於是雖然不見容於法律執行者，同性戀者逐漸形成社團，浮出檯面、發聲爭取權益。這同時造成良性循環：過去受到宗教和封閉社會風氣壓制，一般異性戀者難有機會接觸同性戀者，自然就接收宗教所傳遞「同性戀者是罪人」的觀念；現在有同性戀社團站出來，才發現「咦，原來他們也是人」，宗教施之的妖魔化形象漸弱，為同性戀去病化提供社會空間。

其次，科學研究逐漸從臨床和司法樣本跨展到社區樣本，提供越來越多不偏頗的同性戀研究成果，讓世界開始以「人」而非「病人」的角度來認識同性戀者。舉例來說，Evelyn Hooker在1957年發表研究"The Adjustment of the Male Overt Homosexual"，以30位從社區樣本選取的男同性戀者和30位男異性戀者進行對照個案比較，由三位投射測驗專家解讀這60名個案的羅夏克墨跡測驗（Rorschach inkblot test）和主題統覺測驗（Thematic Apperception Test），結果發現：同性戀與異性戀者並無差異，證實男同性戀者的心理健康狀態及適應能力並無本質上的障礙。此後，眾多研究反覆驗證，由於這些研究結果，學界對於過去同性戀的「精神病理理論」和「不成熟理論」產生質疑，觀念終於開始轉換，為同性戀去病化提供科學背景。

如果只有背景而沒有運動，APA不可能在1973年將同性戀除病化，所以這要歸功於許多同性戀人權組織的努力，例如在1970年代初期同性戀人權組織在APA年會上的抗議，迫使APA必須正視同性戀被列為精神疾病是否合適的議題。另一方面，APA內也有越來越多想要積極改革醫學會的年輕一代醫師，對於醫學典範提出挑戰。也因此產生了1972年APA年會的經典事件：精神科醫師John E. Fryer（1938-2003）身穿過大的西裝，臉上帶著扭曲的尼克森面具，並用了特殊音效的麥克風，發表了他的出櫃演說。他第一句話就是：「我是一個同性戀者，也是個精神科醫師」，最後一句話：「我們（精神科醫師）必須運用我們的技能與智慧來幫助他們及我們，使大家可以與人性的一部份舒坦相處，那一部份被稱為同性戀的人性。」從Fryer醫師必須變裝來進行出櫃，就可以知道當時社會氛圍對於同性戀者仍極為不友善，自然駁斥如今反同人士所謂「APA屈服於同志運動者之壓力而將同性戀去病化」的說法：連要發表演說都必須變裝，哪能給APA什麼樣必須屈服的壓力！接著，在1973年的APA年會，同志運動者Ronald Gold與精神科醫師Robert Spitzer合組同性戀議題論壇，Ronald Gold告訴在場的精神科醫師，「別再說我們有病了，你們（這樣）害我都生病了！」 

事實上，這些來自APA內外的事件，協助當時的美國精神科醫師真正開始認識同性戀者，因為在此之前，很多精神科醫師對於同性戀只有模糊的了解，並沒有機會去思考：「教科書上說同性戀是病態，但這是真的嗎?DSM-II上把同性戀列為精神疾病，這有根據嗎?」

經過上述歷程，作為科學的專業組織，APA自然不能無視越來越多且證據力強的科學證據支持同性戀不是病的事實，因而體認：是做改變的時候了。第一步就是在1973年將原本「同性戀是病」的規定，改為「同性戀本身不構成精神疾病，除非當事者因為自己的性傾向而感到困擾（ego-dystonic homosexuality）」。雖然這樣的定義尚屬粗略，但確實為創舉。到了1987年，也就是DSM的第三版修訂版，ego-dystonic homosexuality這個診斷也被正式移除，宣告了APA對於同性戀三十多年的誤解終於平反。而這也引導世界衛生組織進行類似的科學審查程序，於1990年將同性戀從國際疾病傷害及死因分類標準（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD）中刪除，同性戀去病化正式成為世界主流概念。

這裡要特別細緻說明的是：許多反同人士常說「APA移除同性戀是用投票的！」藉此貶抑同性戀去病化的科學性。事實上，APA當時移除同性戀診斷的過程，是APA的命名委員會（Nomenclature Committee）蒐集分析大量科學證據後做出的提案，此提案先經過了APA各個委員會及數個審議機構的審查後通過、再交由APA的理監事會於1973年12月做出最後同意的決定。因此一切是經由正規而嚴謹的過程來完成。

那為什麼會弄出投票事件呢？當年的精神分析社群中有一些精神科醫師對於APA理監事會的決定感到不滿、極力抗議，因此最後要求APA要舉行全部會員的公投，公投的題目是：「贊成或反對理監事會的決議。」最後在超過一萬名APA會員的投票下，過半數的會員贊同理監事會的決議。因此同性戀去病化的歷程才終於塵埃落定。

所以反同人士的說法有什麼問題呢？第一，移除同性戀診斷的結論，是經由科學證據累積而成。第二，移除診斷的過程，並不是交由投票決定，而是經過APA正規的決策歷程。第三，投票這件事其實是「反對同性戀去病化的人」不滿而要求出來的，但最後仍不如他們的意。

至今同志人權仍為醫學關注的重點

即便同性戀去病化，社會中對於同志族群的歧視與污名仍無法輕易消解。為了改善此一現象，全世界多個著名的專業學會，如世界精神醫學會（World Psychiatric Association）、美國精神醫學會、美國心理學會（American　Psychological Association）、英國皇家精神醫學院（Royal College of Psychiatrists），近年來陸續對於性少數議題發表立場聲明，以期改變社會偏見，強調以下觀念：

1. 非異性戀（non-heterosexuality）之性取向、性行為、以及伴侶關係，並非疾病，而是人類發展多樣性之正常展現。
2. 同性性取向本身並不會造成心理功能的障礙。
3. 到今科學界對於人類性取向（包括異性戀、雙性戀、同性戀）的成因尚無明確答案，但已知在絕大部分情況下，性取向並非一種「個人選擇」，亦無可信的研究能夠證實性取向是由某些特定教養或環境因素所致。
4. 許多研究明確指出：只要同性戀、雙性戀、跨性別（transgender）族群的權利和平等受到保障，該族群的精神疾病罹患率就會下降。
5. 聲稱能藉由所謂「轉化」或「修復」步驟，將同性戀者的性取向轉變的行為，已被許多醫學專業組織以「缺乏有效證據」加以駁斥。因為這些方法不僅不具醫療上之適應症，還會嚴重危害接受治療者的健康與人權，同時滋長對於同性戀與雙性戀的偏見和歧視。

結語

了解APA在1973年將同性戀從DSM精神疾病診斷之列排除的社會和醫學背景、產生修改的歷程，大家應較能理解其發生的脈絡和必要性。當再聽到反同人士所謂APA對同性戀去病化「是政治運作的結果」，其實「政治」的定義之一是：「各種團體進行集體決策的一個過程，也是各種團體或個人為了各自的領域所結成的特定關係」（維基百科），哪個決策不是「政治運作的結果」呢?APA將同性戀去病化已經過44年，帶動世界各國對於同志人權的重視，現在除了政治和宗教極權國家，同性戀都已被視為正常性取向的多樣化表現之一。台灣的反同人士還在拿40幾年前的謠言來散播、還主張台灣要退化成40幾年前對於同性戀疾病化的年代，那只是展現自己思想的僵化、以及對於科學證據的視而不見罷了。

參考文獻

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