全面性教育教什麼? 會不會造成性氾濫?

全面性教育（Comprehensive Sexuality Education）是相對於守貞性教育（Abstinence-only Sexuality Education），用來辨別兩者不同所創的名詞：其性教育課程提供完整且醫學上精準的內容，包括避孕藥和保險套的使用，但不見得一定提到性別、權力、平等、多樣性等。早期研究會使用各式各樣的名稱，做法也有程度上的不同，例如也提到甚至推崇守貞，但由於守貞性教育強調各項防範措施都有失敗的機率而僅著重守貞，因此有明顯不同。

由於兩者爭議多年，2012年Chin等人發表一篇大規模回顧，收集1988年到2007年八月之間發表的關於性教育的文章，分別探討全面性教育（66篇研究）和守貞性教育（23篇研究）的效果，對象為10-14歲或15-19歲的的兒童或青少年，評估標準包括由受試者自行回報的性行為調查和可以醫學檢驗驗出的是否有懷孕或性傳染病。

大人們常擔心詳細的性教育會讓青少年躍躍欲試。但結果，接受全面性教育一段時間後，在有無性行為、性行為頻率、性伴侶人數、有無不安全性行為等項目上僅有未受性教育者的七到八成，有性行為者使用保險套/避孕藥或雙重使用的則有一般人的1.2-1.5倍，懷孕及感染性傳染病的機率看似減少但未達顯著差異。守貞性教育看來有延後性行為發生，但在其他項目上跟未受性教育者無異，也與之前的研究結果相去不遠。

全面性教育對比未接受性教育在有無性行為、性行為頻率、性伴侶數、不安全性行為、是否使用保險套/避孕藥或都用、懷孕、性傳染病、感染HIV的結果(Chin, 2012)

守貞性教育對比未接受性教育在有無性行為、性行為頻率、性伴侶數、不安全性行為、是否使用保險套/避孕藥或都用、懷孕、性傳染病、感染HIV的結果(Chin, 2012)

有趣的是：針對男性受試者實施全面性教育，對延後性行為及使用保險套的效果會比女性更好。此外，全面性教育雖然在自行回報的項目上皆有正面成效，但能夠客觀檢驗的懷孕和性傳染病的機率則因為實驗費用高昂而缺乏大量樣本。同時，各個研究之間仍存在歧異，有效的程度還不夠。

也有一些學者試著找出讓全面性教育更好的方法。譬如在一些地區對女性的性別規範中，不能避孕；或在親密伴侶暴力的狀況下，就無法要求使用保險套等等，所以性教育也會與性別權力（Gender and Power）相關。近期的研究開始發現：結合性別權力內容的性教育課程，會有較好的效果。2015年Haberland的研究回顧了1990-2012年之間對19歲以下青少年實施全面性教育可信度較高的22篇研究，發現其中有顯著效果的，大多都有在課程中與受試者討論性別權力議題。

有/沒有談到性別權力的研究中，有顯著效果的比例(分項為在診間實施、在學校實施、2000年後發表、追蹤至少一年、樣本數大於500、隨機控制試驗、全部研究)(Haberland, 2015)

雖然全面性教育不夠好，但以現有的證據看來，不但沒有看到性氾濫，還至少比教守貞或不教有效。而且它不會排除掉已有性經驗甚至非異性戀的對象，從小到老都可以學，符合接受性教育是人權的概念。聯合國人口基金（UNFPA）2014年開始資助各國政府實施全面性教育，出版操作導引，規範了其必要內容為：

1.  基於人權的普世價值

2.  討論男性/女性的性別規範如何形成及帶來的影響，推廣性別平等

3.  科學上正確的資訊：性和性行為（做決定、同意、強迫、多元性別）、青春期和人類生殖、與家人同儕的關係和浪漫長期的關係、溝通及決定的技巧（說不要、要用保險套/避孕藥、尋求協助）、避免懷孕和性傳染病的方法及尋求專業支持管道

4.  安全健康的學習環境：沒有霸凌、歧視、騷擾、暴力

5.  連結到提供給年輕人的性與生殖健康機構以及講述性別、平等、培力和接觸教育、社會、經濟資產的機構

6.  以參與的教學方式使資訊個人化，增強溝通、做決定及批判性思考的技巧，強化青年支持與公民參與，當個人覺察自己是重要的，會更願意做出改變

7.  處理侵犯人權及性別不平等與當地文化的關係

8.  普及至正式和非正式機構以及各年齡層

看到這裡可以發現，早期對實施性教育的討論及科學研究旨在設法解決異性戀青少年的問題，如過早有性行為、未成年懷孕或感染性傳染病等，因此即便不認同不同性教育方式的效果，也該理解這與同志毫無關聯。後期逐漸融入人權觀念、提及多元性別，除了讓每個人都能珍視自己的價值，也為了處理校園中霸凌等安全問題。作為亞洲未成年懷孕率第一的台灣，混淆視聽對我們沒有好處，誠懇地了解方法來解決問題，才是上策。

References

1.     H. Chin et al., The Effectiveness of Group-Based Comprehensive Risk-Reduction and Abstinence Education Interventions to Prevent or Reduce the Risk of Adolescent Pregnancy, Human Immunodeficiency Virus, and Sexually Transmitted Infections, Am J Prev Med 2012;42(3):272–294

2.   N.Haberland, The Case for Addressing Gender and Power in Sexuality And HIV Education: A Comprehensive Review Of Evaluation Studies, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2015, 41(1):31–42

3.       Operational guidance for comprehensive sexuality education. New York: United Nations Population Fund; 2014.http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/UNFPA%20Operational%20Guidance%20for%20CSE%20-Final%20WEB%20Version.pdf

4.       N. Haberland , Sexuality Education: Emerging Trends in Evidence and Practice,  Journal of Adolescent Health 2015; 56: S15-S21

美國為什麼選擇逐漸放棄守貞性教育？

美國未成年懷孕率高於其他先進國家Kathrin F et al.,PLoS One. 2011; 6(10): e24658

美國為了解決未成年懷孕及性傳染病發生率持續領先各大先進國家的問題，在1996年通過一項社會安全法案（Title V, Section510 of the Social Security Act），每年在守貞教育（Abstinence-only education ）投入超過一億美金，2009年這筆預算到期前，針對這個計劃的研究成果相繼發表，尤其美國政府委託學術單位做前瞻性研究的最終報告在2007年出爐，我們可以來看看其成果。

Title V, Section510對守貞性教育的定義Trenholm C et al,Mathematica Policy Research Inc,2007

首先要申請聯邦政府經費，必須符合守貞教育的定義，包括：

A.    教育藉著守貞而不要性行為，會有社交、心理和健康上的收穫，具有獨無二的目的。

B.     教所有學齡孩子，守貞而不要婚姻之外的性行為是理想標準。

C.     守貞而不要有性行為，是避免婚姻之外的懷孕、性傳染病和其他相關健康問題的唯一途徑。

D.   教婚姻中相互信賴且一夫一妻的關係是性行為的理想標準。

E.     教婚姻之外的性行為會造成心理和身體上有害的影響。

F.     教婚姻之外有了孩子，對孩子、孩子的父母和社會都是不良結果。

G.  教年輕人如何拒絕在性更進一步，還有酒和毒品會讓人更難拒絕性。

H.     教在有性生活前能夠自我滿足很重要。

也就是說，守貞教育只教婚前不能有性行為，當然不能教避孕藥和保險套。同時，完全排除非異性戀存在的可能。

分別有四個位於不同州的城市擬定了符合標準的計畫，四地共2057人，隨機分配到參與守貞教育或不執行性教育（對照組）兩組，經過4-6年之後驗收成果。結果，不管有沒有接受守貞教育，在持續守貞的比例（只有一半）、過去一年禁慾的比例、性行為使用保險套的比例和性伴侶人數上，幾乎都一模一樣。(圖中藍色方塊為接受守貞教育，白色為對照組。)

持續守貞和過去12個月內禁慾的比例 Trenholm C et al,Mathematica Policy Research Inc,2007

過去12個月禁慾、有性行為必使用保險套、通常會用保險套和不曾用保險套的比例 Trenholm C et al,Mathematica Policy Research Inc,2007

曾有過的性伴侶人數(0個,1個,2個,3個,4個以上)Trenholm C et al,Mathematica Policy Research Inc,2007

另外，實驗和對照組都只有約五成的人相信保險套和避孕藥通常能避孕，約三成的人相信保險套能避免性傳染病，所以有性生活的人，也大概只有一半會固定用保險套。整個報告的結果指向這筆投資並沒有得到相對報酬。

同時期的其他研究大致雷同這個報告的結果，因此各大醫學雜誌在2008- 2009年也紛紛刊出，改變性教育策略的走向逐漸形成，歐巴馬政府也在2010年起開始補助新的計畫。

由於各州法令不同，性教育開放程度也不同。Kathrin et al做了個有趣的研究，他把2005年時所有州（共48州，2州無相關法令）的法令歸類成四級：

第3級：以婚前守貞為標準，可以談HIV和性傳染病（等同於聯邦政府補助守貞教育的標準）。

第2級：推廣守貞，可以談HIV和性傳染病，不禁止討論避孕藥。

第1級：可以談防止HIV和性傳染病的方法，可以談避孕藥，但會提到守貞。

第0級：不必提到守貞的性教育。

 四級守貞教育中每千位青少女中懷孕、墮胎、產子人數Kathrin F et al.,PLoS One. 2011; 6(10): e24658

然後把這四級中各州2005年青少年懷孕的比例算出來，就可以看出相關性：最高標準的守貞教育，青少年懷孕率卻反而最高，墮胎率相近，因此青少年產子的比例也就最高，而開放的性教育並不會伴隨更多青少年懷孕。雖然這只是相關性，不一定存在因果關係。其效力不如前面的前瞻性研究，但關聯性耐人尋味。

美國的性教育政策之所以轉變，其實歷程看起來仰賴的是科學。人家都撒了大錢試過還做了研究，我們是不是該參考一下呢？

References

1. 1.Kathrin F et al., Abstinence-Only Education and Teen Pregnancy Rates: Why We Need Comprehensive Sex Education in the U.S,PLoS One. 2011; 6(10): e24658
2. 2.Trenholm C et al; Mathematica Policy Research Inc. Impacts of Four Title V, Section 510 Abstinence Education Programs. Final Report. Submitted to US Department of Health and Human Services, Offi ce of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation. Princeton, NJ: Mathematica Policy Research Inc; 2007. Available at:www. mathematica- mpr. com/ ~/ media/publications/ PDFs/ impactabstinence.pdf.
3. 3.Duffy et al, Government Support for Abstinence Only-Until-Marriage Education, Clinical pharmacology & Therapeutics, 2008:84(6), p746-8
4. 4.Hampton. Abstinence-Only Programs Under Fire, JAMA,, 2008:299(17), p.2013-5
5. 5.Tanne Obama diverts funds from abstinence-only sex education, BMJ 2009;338: b2008

美國小兒科醫學會和婦產科醫學會對孩童及青少年性教育的建議

性教育究竟要怎麼教？對很多人來說也許是道德議題甚至是政治角力，但從科學的角度，我們更想知道的是教不教？怎麼教才有效。想要了解實證醫學在這方面的最新資訊，我們或許可以從主流醫學會根據現有文獻發表在其期刊上供同業參考的導引及意見開始。本文是根據2016年美國小兒科醫學會和婦產科醫學會分別刊登在<Pediatrics>和<Obstetrics & Gynecology>的文章摘要。

小兒科醫學會建議必須對所有孩童及青少年實施精確並有醫學實證的性教育，最終要了解健康的性行為如何進行，不只是解剖生理上的性和繁殖，更包括健康的性發育、性別認同、人際關係、情感、親密感和體態等。性教育應該分別由醫療現場的小兒科醫師、學校課程和家中這三方面執行。在學校教育部分，研究顯示若實施全面性教育（Comprehensive Sexuality Education）會有正面的成果，包括延後性生活開始的時間、減少性交頻率、減少性伴侶人數和增加保險套的使用。美國已經設計提供各年級的課程和師資培訓計畫，但有三分之二的州的公立學校，家長可以選擇要不要讓小孩接受性教育。在家庭教育部分，能跟孩子舒適自在地談性，會比強勢地教訓更容易教出性知識充足的孩子。

婦產科醫學會除了同樣支持精確並有醫學實證、分齡的全面性教育外，也強調須包括延後性行為的好處，並提供有關正常生殖發育、避孕藥和防範性傳染病措施的資訊。從幼兒到老都應該是全面性教育的對象。另外，還要提到性表現、健康的性關係和非性關係、性別認同、性傾向、溝通、認定和避免性暴力、同意與做決定等。性教育的內容和品質在各地的差異很大，然而關鍵是必須以整個社群為中心，且儘管方式不盡相同，全面性教育仍被證實可減少性活動、性伴侶、危險性行為、性傳染病和青少年懷孕。

美國在1996年通過一項社會安全法案（Title V, Section510 of the Social Security Act），連同之前的法案，在守貞教育（Abstinence-only education ）投入大筆預算，直到2014年歐巴馬開始投入預算在實證醫學支持的計畫，現在公家預算多用在這些可減少青少年懷孕、延後性生活、減少性伴侶人數、增加避孕藥和保險套使用和降低性傳染病包括HIV的發生率的計畫，但守貞教育仍持續在一些地區實施，因此提供了許多研究素材。研究結果均顯示，只教在異性戀婚姻前守貞的性教育，成效不彰。

譬如說在一個2005年關於守貞誓言的回顧性研究中發現：立下守貞誓言的青少年有88%仍發生婚前性行為，而未立下誓言的則是99%；然而立下誓言的青少年較不使用避孕藥，也較不接受性病篩檢。六年後的追蹤，這兩群青少年得到性傳染病（披衣菌、淋病、陰道滴蟲和人類乳突病毒）的機會其實差不多。所以站在科學立場，美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists）、美國青少年健康及醫學會（Society for Adolescent Health and Medicine）、美國小兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）、美國醫學協會（American Medical Association）、美國公共衛生協會（American Public Health Association）、美國教育協會（National Education Association）和美國學校董事協會（National School Boards Association），都反對只教守貞的性教育，而支持全面性教育。

References:

1. Sexuality education for children and adolescents. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2016;138(2),e1-11
2. Comprehensive sexuality education. Committee opinion No.678 summary. American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstet & Gynecol 2016;128(5), p.1196-1197.
3. Comprehensive sexuality education. Committee opinion No.678. American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstet & Gynecol 2016;128(5), e227-230